Burundi är ett av världens absolut fattigaste länder, plågad av krig, korruption och sjukdomar. Ändå kan landet tjäna som reformexempel, åtminstone när det kommer till införandet av kvalitetsbaserade ersättningar inom vården. För några år sedan beslöt sig nämligen Burundis regering att testa ett vårdsystem där kvalitet och kvantitet noga mäts, och bonusar utdelas till de bäst skötta anläggningarna. Inspirationen kom från Rwanda. Där har nämligen liknande reformer visat sig leda till tydliga förbättringar. Två nederländska NGO:s sjösatte år 2006 en pilotsatsning i tre provinser i Burundi. Det innovativa systemet gick ut på att regelbundet mäta kvaliteten på den vård som erbjöds. Exempelvis studerades hur sanitära olika vårdenheter var. De bäst skötta enheterna fick sedan bonusar tilldelade sig baserat både på kvalitet och kvantitet på utfört vård. Utvärderingar från nederländska forskare, liksom Burundis regering, visar att pilotförsöken ledde till påtagliga förbättringar. I alla tre pilotområden kunde fler ta del av vården. Fler barn vaccinerades, fler kvinnor fick möjlighet att ta del av preventivmedel och större andel kunde föda sina barn på sjukhus istället för hemma.
Prestationsbaserade ersättningar i vården har sedermera införts i Burundi på nationellt plan. I det nya systemet kan vårdgivare få bonusar upp till 25 procent av sin budget om de presterar väl. Varje kvartal genomförs, vid slumpmässigt utvalda datum, stickprovskontroller i vården samt opinionsundersökningar bland allmänheten. Baserat på 109 olika kvalitetsindikatorer ger dessa tester ett mått på den vårdkvalitet som erbjuds. De olika lokala vårdenheterna har stor frihet att allokera bonusarna. En tumregel är att pengarna inte bara får gå till de anställda, utan också måste investeras i andra delar av verksamheten. Tidiga utvärderingar från reformen i Burundi visar på omfattande framsteg. Antal besök för mödravård ökade exempelvis med 18 procent i landet. Antalet som fick hjälp med familjeplanering, liksom antalet som kunde föda sina barn inom vården, steg med runt 25 procent. Samtidigt lyfte kvalitetsbetygen kraftigt i landets vård. En utvärdering från US Aid noterar att ytterligare förbättringar är möjliga i takt med att systemet utvecklas.
Kanske kan erfarenheterna i Burundi och Rwanda vara relevant också för Sverige? Trots att vi befinner oss på den helt motsatta sidan av den globala välståndsfördelningen kan det också här vara intressant med stickprovskontroller och andra mätningar över vårdens kvalitet. Med tanke på att kvaliteten skiljer sig mellan olika utförare i Sverige vore det potentiellt en bra idé att utdela extra resurser till de bästa verksamheterna. Att regelbundet utvärdera resultat, samt belöna organisationer och medarbetare som sköter sig väl, är en ingrediens som det kan behövas mer av också inom den svenska offentligt finansierade sektorn.
Nima Sanandaji
Läs mer
Toonen J, A Canavan, P Vergeer och R Elovainio (2009). ”Learning lessons on implementing performance based financing, from a multi-country evaluation”, KIT Royal Tropical Institute.
http://www.who.int/contracting/PBF.pdf
Busogoro, J-F, och A Beith (2010). “Pay for Performance for Improved Health in Burundi”, USAid.
USAid (2011). “Performance-Based Incentives in Africa: Experiences, Challenges, Lessons”.